En brittisk Delphi-studie publicerad i British journal of general practice, beskriver hur en grupp läkare med klinisk erfarenhet av postcovid nått konsensus om olika rekommendationer gällande utredning, handläggning och behandling av postcovid.

Klinikorganisation

1.      Överväg postcovid hos patienter med en klinisk diagnos av covid-19 enligt WHO-kriterierna, eller testpositiv anamnes med nya eller fluktuerande symtom, inklusive (men inte begränsat till) andfåddhet, bröstsmärta, hjärtklappning, obefogad takykardi, väsande andning, stridor, urtikaria, buksmärta, diarré, artralgi, neuralgi, dysfoni, trötthet (inklusive neurokognitiv trötthet), kognitiv nedsättning, långvarig feber och neuropati som uppträder efter fyra veckor efter debut av covid-19.

2.      Multispecialistkliniker för postcovid bör ledas av en läkare med specialitetsövergripande kunskap och erfarenhet av att hantera detta tillstånd.

3.      Individualisera utredningar, hantering och rehabiliteringsplanering via en multispecialistenhet, om de lokala tjänsterna så tillåter. Prioritera läkarledda medicinska bedömningar och diagnostik inledningsvis, och komplettera med paramedicin, exempelvis fysioterapi och arbetsterapi.

4.      Det är olämpligt att kliniker för postcovid leds av specialister på psykisk hälsa, t.ex psykiatriker eller psykologer. De kan vara användbara för att stödja det multispecialiserade teamet, men har inte den expertis som krävs för att utreda och hantera eventuella organskador.

5.      Alla barn under 18 år behöver tillgång till liknande tjänster som drivs av specialister på barnmedicin, med kunskap om hur symtom och behandlingar skiljer sig från vuxnas, och med nära samarbete med skolan.

6.      Patienter med psykisk co-morbiditet bör ha samma tillgång till sjukvård som patienter utan psykiska problem och bör inte bli bortprioriterade från tjänsterna.

 Diagnostik av underliggande sjukdom

Allmänt:

7.      Hos personer med postcovid bör symtom på möjliga icke-covid-19-relaterade problem undersökas och remitteras enligt lokala riktlinjer. Enbart postcovid är inte en tillräcklig diagnos om inte differentialorsaker har uteslutits.

8.      Utför en personlig bedömning inklusive en grundlig anamnes och undersökning. Ta hänsyn till andra icke-covid-19-relaterade diagnoser och kolla blod- och leverstatus, njurfunktion, CRP, sköldkörtelfunktion, HbA1c, D-vitamin, magnesium*, B12, folat, ferritin och skelettmarkörer.

Andningsvägar:

9.      Överväg lungröntgen i ett tidigt skede vid symtom från luftvägarna. Var medveten om att ett normalt utseende inte utesluter respiratorisk patologi.

10.    Var medveten om att basal spirometri kan vara normal, men att patienterna ändå kan ha diffusionsdefekter som tyder på ärrbildning, kronisk lungemboli eller mikrotrombi. Överväg att hänvisa till en lungläkare eller klin. fys. för fullständig lungfunktionsundersökning.

11.    Mät syrgasmättnad i vila och efter kortare gångtest anpassat till patientens ålder hos personer med andfåddhet, och remittera för utredning om de är hypoxemiska eller om de får en desaturering vid aktivitet.

Hjärta:

12.    Överväg möjligheten att andfåddhet kan bero på hjärtproblem.

13.    Var medveten om att en normal D-dimer inte utesluter tromboembolism, särskilt inte i kroniska situationer, och att det därför är lämpligt att remittera patienten för utredning om det finns en klinisk misstanke om lungemboli. Tänk dessutom på att tromboembolism kan uppstå när som helst under sjukdomsförloppet.

14.    Hos patienter med obefogad takykardi och/eller bröstsmärta ska EKG, troponin, Holter-EKG och hjärteko utföras. Var medveten om att myokardit och perikardit inte kan uteslutas enbart med hjälp av hjärteko.

15.    Hos patienter med bröstsmärta bör man överväga att remittera till kardiolog, eftersom MRT hjärta kan vara indicerad vid ett normalt hjärteko för att utesluta myoperikardit och mikrovaskulär angina.

16.    Hos patienter med hjärtklappning och/eller takykardi, överväg autonom dysfunktion.

Annat:

17.    Överväg mastcellsjukdom hos patienter med urtikaria, konjunktivit, väsande andning, obefogad takykardi, hjärtklappning, andfåddhet, halsbränna, bukkramper eller uppblåsthet, diarré, sömnstörningar eller neurokognitiv trötthet.

18.    Överväg neurokognitiv bedömning hos patienter med kognitiva nedsättning som påverkar arbete eller social funktion.

19.    Överväg reaktiv artrit eller ny bindvävssjukdom hos patienter med ledsvullnad och artralgi - utred och remittera vid behov.

 Handläggning: Allmänt

20.    Hos patienter med trötthet och försämrade symtom som kommer timmar till dagar efter en aktivitet, betona vikten av en inledande konvalescensfas som följs av försiktig pacing och vila.

21.    Stöd patienterna i att ändra sin mentala tidslinje för återhämtning så att den återspeglar det troliga långvariga förloppet, med en eventuellt långvarig och gradvis återgång till arbetet.

22.    Stöd patienterna ytterligare genom att vägleda dem till stödinsatser. Tillämpliga resurser kan vara: hantering av PEM (post-exertional malaise = ansträngningsutlöst försämring), aktivitetspacing, akupunktur, och relevant handläggning av specifika diagnoser.

23.    Ge patienterna vägledning om social preskription, sjukintyg och ekonomisk rådgivning. Diskutera med patienten huruvida sjukintyget ska ange postcovid som diagnos.

24.    Se till att yrkesanamnesen registreras (i/utan arbete, deltid/heltid, student).

25.    Följ upp patienterna regelbundet för att övervaka utvecklingen ur ett fullständigt biopsykosocialt och yrkesmässigt perspektiv.

26.    Uppmuntra till rapportering av nya symtom (förväntat) och informera om hur förloppet kan vara omväxlande ökande eller avtagande.

27.    Överväg att bidra med patientuppgifter till forskning om postcovid, med hjälp av WHO:s blankett för fallrapportering eller liknande.

 Handläggning: Specifikt

28.    Patienter med hjärtsymtom bör uppmanas att begränsa sin hjärtfrekvens till 60 % av maxvärdet (vanligtvis omkring 100-110 bpm) och undersökas med åtminstone EKG och hjärteko innan de börjar träna. Övervakad träning bör övervägas för denna patientgrupp eftersom de kan ha perimyokardit, och träning medför risk för arytmi och försämrad hjärtfunktion.

29.    Vid autonom dysfunktion, inklusive POTS (Posturalt Ortostatiskt TakykardiSyndrom), överväg först ökad mängd vätska, salt, kompressionsstrumpor och specifik rehabilitering.

30.    Om POTS inte svarar tillräckligt på icke-farmakologisk behandling, överväg betablockerare, Ivabradin eller fludrokortison (med övervakning av blodtryck och svar).

31.    Hos patienter med möjlig mastcellsjukdom bör man överväga en månads försök med inledande medicinsk behandling och kostråd. Högre antihistamindoser än standarddosen används vanligen för denna indikation. Vid partiell effekt bör man överväga att lägga till behandling, t.ex. Montelukast, samt remittera till allergi- eller immunologispecialister.

32.    Var medveten om att läkemedelsbiverkningar är vanligare hos patienter med mastcellsjukdom, till exempel av beta-laktamantibiotika, NSAID, kodein, morfin eller buprenorfin.

33.    Vid andningsmönsterstörningar, överväg specialiserad fysioterapi och/eller alternativa terapier som pranayamaandning och meditation.

34.    Om patienterna uttrycker oro, betydande nedstämdhet, ångest eller symtom på PTSD, överväg bedömning av psykisk hälsa.

35.    Det är vanligt att patienterna tar tillskott utan recept, bland annat C- och D-vitamin, niacin (B3) och quercetin. Var medveten om betydande läkemedelsinteraktioner, t.ex. med niacin eller quercetin.